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近年来,随着医保控费力度加大,商保支付权重的不断增长,在“医药+险+健”的多层次医疗保障体系中,药企与商业保险的互动合作日益增多。推进健康服务或医药产品保险化,融合医、药、保形成一个消费闭环,这成了行业发展的普遍共识,但如何实现更好落地呢?

8月9日上午,在由赛柏蓝、妙健康等联合举办的“2020中国商业健康保险大会”主会场上,妙健康高级副总裁兼首席医疗官罗晓斌博士以《用数字化精准健康管理平台串联医药险模式探索》为题,围绕医药、健康险行业痛点展开论述,并给出深度融合的落地方案。

△ 妙健康CMO 罗晓斌博士

罗晓斌表示,从行业趋势看,保险进军大健康产业,最重要的一个抓手就是健康管理。国内医、药、险长期处于独立发展状态,单个企业很难实现业务全链路的打通,需要一个平台来整合零散的力量,形成生态圈。妙健康正在以数字化健康管理服务能力,串联起医、药、保各个场景,为行业搭建平台,打通利益链条,为药企、险企提供整体化解决方案,帮助药企找到新的营销通路,帮助险企管理好用户健康,提高控费能力,创造更多的商业价值。

行业融合大势所趋,能否照搬国外巨头商业模式?

中国医改进入深水区,尤其是带量采购的新规则,打破了不少药企的酣梦。根据不完全统计显示,近期已有超百家药企披露2020年上半年业绩报告,亏损总额达130.4亿元,已经超过2019年全年亏损额度的80%。除了带量采购的影响外,还有上半年新冠疫情期各医疗机构相关科室停诊造成的影响。第三次带量采购即将“开标”,许多流标药企将陷入生存困境。

在“4+7”下,产品进入低费用时期,药企再难支撑精细化推广模式,院内营销处境艰难,传统高费用推销方式面临崩盘,销售的合理合规性要求也越来越严,已经成为监管层的监控重点。药企的模式升级迫在眉睫,近年来飞速发展的商业健康保险,或将成药企的“救命稻草”。

从一些头部公司的发展路径看,打通医、药、险业务链条,为客户提供在线诊疗、购药、保险赔付、健康管理的一站式服务,正在成为行业发展的普遍共识。在国际市场上已经屡见不鲜,例如美国凯撒医疗集团,构建了一个利益一致的活性价值体系,实现患者、医生、医疗机构、保险机构的整合,形成医疗健康服务闭环,为客户提供全方位的医疗健康保险服务。

凯撒医疗的商业逻辑是,保费是主要收入来源,其盈利模式在于对会员的健康管理和医疗费用的控制,提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配,使得各环节同时受益。降低疾病发生和减少医疗费用成为医患双方的共同目标,这改变了传统模式下,医疗机构缺乏节约资金动力的问题,而保险作为支付方,也使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。

另一家美国保险巨头联合健康的商业模式与之类似,其拥有两大核心业务体系,即以健康保险为中心的UnitedHealthcare平台和以健康服务为核心的Optum平台。不止于此,联合健康早在1988年就首创性的推出了现代药店福利管理(PBM)业务,将福利设计与零售药店网络联系起来,并且提供药品邮寄服务,然后对用户实行健康管理,通过数据指导药品研发。

在业内人士看来,美国凯撒医疗、联合健康的商业模式在于节省医保处方药赔付成本并收取管理费,竞争力是垄断处方数据和药品分发渠道。PBM利用了主动权,充当了制药业中的调节杠杆,同时影响着药品的选择和使用。这一模式在国内备受追捧,但也并非完全适用。

原因在于中国保险市场自有其独特性,且保险+大健康数据处于初级获取阶段,只是围绕客户保单为中心,并未以控制用户健康风险为核心。主要表现在当前健康险产品结构失衡。主要体现在长期医疗险供给不足 ,缺乏健康管理服务能力,带病人群市场难以切入等。

此外,保费主要是定额给付型长期重疾险,和医疗供给关联不大,呈现“泛寿险化”经营特征。在用户层面,使用的原研药医保无法支付,投保后用户服务碎片化,各自形成数据孤岛,缺乏整体解决方案,依从性低,管理难度高。

不过,在市场环境和政策支持的双重影响下,健康险与健康管理的深度融合已经是大势所趋。健康管理业务涉及到客户健康的方方面面,美国TPA做的最好的是Optum,而中国在这一领域做的最好的则是妙健康,一家以人工智能和健康行为大数据为基础的健康科技公司。

罗晓斌表示,结合国内现状,保险、药企都有可能成为消费者健康服务的买单方,最快速的落地模式是与第三方健康管理机构合作,整合资源,打通数据,建立健康管理服务生态圈,开发定制化的创新健康险产品,以此实现患者全生命周期的健康管理,走出自己的发展路径。

以健康服务为纽带,赋能药企、险企实现多方共赢

罗晓斌认为,健康管理对于商业健康保险的价值,就是能够成为一个重要的纽带,协同慢病用药为患者提升服务质量。不少健康险公司已经处采用了这种模式,例如联合健康、凯撒医疗,都拥有自己的健康管理公司,而妙健康则是希望将自身能力开放给行业,实现共同提升。

据了解,历经近六年的发展,妙健康基于人工智能、物联网、大数据等新技术手段,引进加拿大健康管理中心(简称CWI)的生活方式医学理念,打造了妙+物联网健康大数据平台、H-健康风险等级管理平台和M-智能健康干预平台三大底层能力。

这三大平台相互连通、相互配合,解决了传统健康管理模式中的三大痛点:从“被动医疗”到“主动健康;赋能专业人员,提高健康管理的效率;提升用户的依从性。

具体来看,妙+平台可以将院内医疗服务数据与院外健康行为数据实现打通,解决检测不可持续,无法追踪的难题。H平台获得用户多维度数据后,进行智能结构化清洗,打上标签,并预测出用户的健康风险后,再通过M平台从运动、营养、心理、睡眠、健康素养五个维度给出健康处方,AI算法从任务库中智能推荐给用户适宜的干预方案,从而实现健康促进。

正是依托于这三大平台,妙健康以数字化精准健康管理的核心能力为基础,提前布局互联网医院,打造妙保·保险科技平台,线上+线下融合起来,打通用药场景,实现对外输出完整的健康服务解决方案。这次“药品+服务+保险”的解决方案,就是为药企、险企量身打造。

中国目前有近4亿慢病患者,包括癌症、糖尿病、心脏病、高血压等,社会人口老龄化还在加剧,允许带病投保将成为健康险行业整体趋势,带病险种中包含相关药物的健康管理服务,还需要进行大量的数据处理,数字健康变得更加关键,也已经成为全球投资热点。

以数据为抓手,妙健康希望这个平台上有更多关联方参与,整合医药、保险资源,构建以患者为中心,从健康管理到就医、用药再到保险赔付的服务闭环。在这个“医-患-药-险”一体化平台上,商保作为金融工具,为药企打开营销通路,而健康服务将成为构筑闭环的关键部分,增加保险产品和药品的供给力,通过高频互动改善客户健康,减少并发症,降低出险率。

打造“健+医、药、保”的闭环模式,妙健康成功将各环节紧密连接起来,实现降本增效。可以预见,在数字化精准健康管理平台的协助下,未来商业健康保险、医药行业的联系将加强,多方碰撞出更多火花,以满足消费者日益增长的健康服务需求,共享万亿级的大健康市场。