心脏的血管堵了，一定需要放支架吗？

何立芸，唐熠达

冠状动脉就是给心脏供血的血管，很多人都认为冠状动脉狭窄70%以上需要放支架，那么，狭窄60%是不是就不用放支架了？狭窄80%是不是就必须得放支架？这个问题还真不一定。来自北京大学第三医院的何立芸医生表示，我们在临床上经常会遇到患者反复胸痛，冠状动脉造影显示：三支冠状动脉中前降支近段狭窄60%、右冠状动脉远段狭窄80%。对于这样的患者到底该选择哪种治疗方案呢？

发生冠状动脉狭窄的患者中，有些患者中可能会导致心肌缺血，应该植入支架来缓解症状并降低心肌梗死和死亡的风险；而在另一些患者中，这种程度的狭窄则不会导致心肌缺血，如果放了支架，不仅不能缓解症状，还会增加患者风险和治疗费用，因此这类患者是不适合支架治疗的。

冠状动脉造影只能明确病变的长度和狭窄程度，无法评价病变是否会导致心肌缺血。FAME研究发现，狭窄程度在50%~70%的病变中，有35%存在心肌缺血；而狭窄程度在71%~90%的病变中，20%不会出现心肌缺血。来自真实世界的大规模研究已经证实，对于有心肌缺血的病变，植入支架后患者远期预后优于不植入支架的患者；然而，对于无心肌缺血的病变，植入支架后患者远期预后反而劣于不植入支架的患者。冠状动脉狭窄是否会导致心肌缺血，不仅与血管狭窄的程度有关，还与狭窄病变的长度及该血管供血范围的大小有关。因此，治疗冠状动脉病变时，判断病变是否会导致心肌缺血对于是否需植入支架而言至关重要。

北京大学第三医院唐熠达医生表示，判断冠状动脉病变是否会导致心肌缺血的“金标准”是在冠状动脉造影术中检测冠状动脉血流储备分数，简称为FFR。检测FFR需要使用压力导丝来测定狭窄病变远端的压力及冠状动脉开口的压力，二者的比值即为FFR。中国、美国和欧洲等多部临床指南一致认为，对于稳定性冠心病患者，需要获取缺血证据或FFR数值，才能决定是否需要放置支架。当FFR在0.80以上时，病变不会导致心肌缺血，不建议植入支架；当FFR在0.80以下时，病变会导致心肌缺血，建议植入支架。

事实上，FFR不仅用于判断单支血管病变是否需要支架治疗，在多支血管病变中判断是哪支血管会导致心肌缺血方面也有重要作用，而且在指导分叉病变、弥漫病变、串联病变的介入治疗方面也具有重要作用，也可用于评估支架植入后的疗效是否满意，在临床上具有重要价值。

获得FFR值既可通过有创方式直接获得，也可基于患者冠脉CTA原始数据。应用AI技术计算得来即CT-FFR，这种无创检测的CT-FFR与有创检测的FFR具有较好的一致性。全球范围共有两款CT-FFR产品获批上市。最早批准临床应用的CT-FFR是美国HeartFlow公司的FFRct，其与有创FFR＜0.80相比的准确率为87%、敏感性为90%、特异性为 86%，但分析过程需耗时数小时。而我国科亚医疗研发的基于深度学习的CT-FFR深脉分数®（DeepVessel FFR®）也已获批应用于临床，与有创FFR＜0.80相比，其诊断缺血的准确性为89.2%，敏感性为94%，特异性为84%，不劣于国外产品，而计算时间则缩短至数分钟。

目前的临床指南推荐采用冠状动脉CT对临床上不能排除阻塞性冠心病的有症状的患者进行检测。但冠状动脉CT的结果也可能不太精确，存在一定的假阳性和假阴性率，对冠状动脉狭窄程度的判断也可能受各种因素的影响，因此不能单纯以冠状动脉CT显示的狭窄程度来准确判断患者是否需支架治疗。研究发现，将冠状动脉CT与CT-FFR结合后可大大提高冠状动脉CT诊断的准确性，从而使不必要的冠脉造影减少51%，因此可以降低总体医疗费用和患者医疗风险。

所以目前认为，冠状动脉狭窄是否需要支架治疗，不能只看狭窄程度，关键是要看病变是否会导致心肌缺血，这需要依赖FFR的结果来决定。新的无创CT-FFR检测技术的出现，可能为治疗带来新的思路。